Популар Постс О Здрављу

none - 2018

Лијечење ЦЛЛ: Дебата за чување и чекање

Поштујемо вашу приватност.

Узбудљива нова истраживања указују на то да је ранији третман ефикаснији за неке пацијенте. Може ли стратегија гледања и чекања за ЦЛЛ бити ствар прошлости? У овој емисији научићете од Др. Сусан О'Бриен, Центра за рак М.Д. Андерсон и Др. Петер Хиллмен, од Леедс Теацхинг Хоспиталс Труст у Енглеској, било да сте можда добар кандидат за рано лечење. Плус - вијести о терапијским комбинацијама које су више циљане и мање токсичне.

Овај ХеалтхТалк програм подржан је неограниченим образовним грантом од Берлек Онцологи.

Анноунцер:

Добродошли у овај програм Здравље Талк, Треатинг ЦЛЛ: Дебата о чекању и чекају. Узбудљива нова истраживања указују на то да је ранији третман ефикаснији за неке пацијенте. Можемо ли гледати и чекати да буде ствар прошлости?

Наши панелисти су вечерас рекли да су добили претходно финансирање од спонзора нашег програма, Берлек Лабораториес.

Пре него што почнемо, подсећамо вас да су мишљења изражена овај програм је само поглед на наше госте. Они нису нужно ставови ХеалтхТалк-а, нашег спонзора или било које спољне организације. И, као и увек, молимо вас да се консултујете са својим лекаром за савет који вам највише одговара.

Подршка за овај програм је обезбеђена за ХеалтхТалк кроз неограничени образовни грант од Берлек Лабораториес. Захваљујемо се Берлеку на њиховој посвећености образовању пацијената. Сада је ваш домаћин, ХеалтхТалк Андрев Сцхорр.

Андрев Сцхорр:

Добро вече и добродошли у наш програм. Ја сам ваш домаћин, Андрев Сцхорр. Ја сам скоро 11-годишња преживјелица ЦЛЛ-а (личног лимфоцитног леукемије) и оснивач ХеалтхТалк-а.

Дакле, могли сте да гледате и сачекајте, или гледате и бринете, како неки људи кажу, бити ствар прошлости? Вечерас ћемо разговарати о новим истраживањима која сугеришу да је ранији третман ефикаснији за неке пацијенте.

Придруживање нам вечерас је некоме коме јако волим, др Сусан О'Бриен. На здрављу је много пута. Др. О'Бриен је професор медицине на Одсјеку за леукемију на Универзитету Текас Текас МД Андерсон Цанцер Центер у Хоустону, Тексас. Она је међународно признат експерт за ЦЛЛ и пацијентско истраживање и хематолошку онкологију.

Касније у емисији ћемо такође чути од доктора Петер Хиллмана. Др. Хиллмен је консултантски хематолог у Леедс Теацхинг болницама, НХС Труст у Уједињеном Краљевству. Има клинички и истраживачки интерес за хронични ЦЛЛ, посебно у развоју нових третмана.

Др. О'Бриен, чувати и чекати је заједнички приступ када пацијенту који нема симптоме дијагностикује се ЦЛЛ, док неки пацијенти почињу лечити раније. Можете ли објаснити факторе за одређивање приступа сата и чекања против агресивнијег лијечења?

Др. Сусан О'Бриен:

Да. Користили смо већ око 30 година оно што се зове Раи систем постављања по имену Др. Раи, који је ово развио. То је врло једноставан систем постављања, али он даје пуно информација. Све што је потребно је комплетна крвна слика и преглед пацијента од стране лекара. А првобитна изложба Раиа имала је пет различитих фаза у распону од фазе 0, која је била најраније до ИВ фазе. И понекад би се могло чути како се то назива модификованим Раи стагингом, где је груписан у низак ризик, што је степен 0, средњи ризик, који је степен И и ИИ, и већи ризик, што је степен ИИИ и ИВ.

До неке мере, то је логичан прогрес кроз фазе. Дакле, стадијум 0 је за пацијенте који имају само повећан број бијелих крвних зрнаца. А затим у фази И, пацијенти имају увећане лимфне чворове; ИИ степен, увећана слезина; а затим група високог ризика су фазе ИИИ и ИВ који имају или анемију или низак ниво црвених крвних зрнаца или низак број тромбоцита. А то је зато што ове две фазе подразумевају да је болест у том тренутку заузела коштану срж у којој коштана срж не прави друге нормалне компоненте као што су црвене ћелије и тромбоцити.

А тај систем постављања је био око, како сам рекао, 30 година и још увијек је релевантан. Пацијенте третирамо на ИИИ степену, јер ће бити симптоматски и имају проблеме од анемије или малог тромбоцита. Они захтевају лечење. Сада, у фазама од 0 до ИИ, много је флексибилније, зависно од многих ствари, укључујући колико брзо болест напредује или како симптоматски пацијент може бити. Неки пацијенти имају врло мало симптома; други имају пуно замора или ноћних знојења и стварно се не осећају добро. Дакле, све ове ствари узимамо у обзир када одлучујемо да ли ћемо третирати некога или не. Као правило, напредни стадијум или Раи ИИИ до ИВ, лијечимо чим се дијагноза донесе, али у ранијим фазама онда се базира на другим факторима.

Андрев:

Сада, доктор О "Бриен, од времена када је Др. Раи почео ову идејну идеју, изашло је пуно нових тестова. Дакле, који тестови се тренутно користе за предвиђање да ли би пацијент требао почети лијечење?

Др. О'Бриен:

То је увек било једно ограничење система стагинга. Свакако, знамо да болесници који имају бољу стадијум болести требају терапију. Али у раној до средњи стадијум болести, оно што нам не говори сценарија је ко ће вероватно имати врло споро покретне болести и можда неће захтевати лечење годинама и годинама и ко неће остати такав. Њихова болест ће напредовати и иако можда неће требати лечење сада неће бити пацијент који иде без лијечења.

Дакле, питање је одувек било: "Како можемо сазнати ко је вероватнији напредак и ко није тако да можемо реално саветовати људе о томе шта очекивати? " Да ли можемо рећи: "На основу чињенице да сте 75 година и имате веома индолентну болест, вероватноћа је да се никад нећете третирати", или можемо рећи: "Па, имаш 65 година, а имаш и висок - карактеристике, а сада вам не треба лечење, али ћете то учинити. "

И ту долазе неки од ових новијих прогностичких фактора. И било је неколико тестова који су сада показали да су повезани са краћим време до прогресије, укључујући присуство ЦД38 (протеин који се налази на многим имуним ћелијама и означава активацију ћелија) на ЦЛЛ ћелијама, присуство ЗАП-70 (зета-ланца-придружене протеин киназе 70), било да ли ћелије су оно што називамо мутираним или неумутираним (мутација је промена генетског материјала ћелије). А постоје и други тестови укључујући ФИСХ (флуоресценцијална ин ситу хибридизација), што је у основи тест који тражи хромозомске абнормалности унутар ЦЛЛ ћелија.

Андрев:

Др. О'Бриен, изван излагања са др. Раи-овим системом постављања или модификованим, који су тестови које обично желите да добијете потпуну слику?

Др. О'Бриен:

Наручујемо бројне тестове. Ако добијете све ове тестове, рецимо четири или пет од њих, постоји тенденција да буду корелације. Дакле, ако један од тестова подразумева већи ризик, често то ће бити у корелацији са истим вишим ризиком на другом тесту, али не увек.

Ако радите све ове тестове и два од резултата подразумевају да ће болест напредовати Брзо и три теста не, шта онда радите? То је веома важно питање које ми и други центри покушавамо да одговоримо на све тестове. Када сакупљамо довољно података о пацијентима, моћи ћемо рећи: "Ако је овај тест висок ризик, али остала три нису добра, ниси велики ризик јер А трумпс Б или Б трумпс А."

За све наше пацијенте добијамо хромозомску анализу, анализу ФИСХ, статус мутације, ЦД38 и ЗАП-70. То је делом због тога што смо академски центар. Ми смо такође истраживачки центар, тако да желимо да сазнамо шта су најрелевантније од ових (тестова).

Андрев:

Ако неко добије друго мишљење, које тестове мислите да треба да се раде универзално за ЦЛЛ?

Др. О'Бриен:

Па, то је стварно врло контроверзно из следећег разлога. Управо сада, чак и ако сазнамо да се већина тестова враћа под претпоставком да ће ово бити агресивнија болест, то не значи да ће им требати третман за три мјесеца. Заправо, са неким од ових високоризичних особина, чак и код пацијената који су имали све, просечно време од дијагнозе до захтјева за лијечењем било је три до четири године. Код пацијената са добрим ризиком било је више од 10 година. Имајте на уму да иако сте високи ризик, то не значи да је болест брзо прогресиван и да ћете бити симптоматични три месеца касније. У многим случајевима још увек говоримо годинама.

Дакле, поента је у томе што сада ови прогностички фактори представљају прогностикат. Само нам кажу ко ће вероватно напредовати и ко није. Још увек не започињамо лечење код пацијента који нема симптоме и болести ране фазе, чак и ако имају факторе високог ризика. Дакле, оно што су неки лекари у заједници рекли, "То су понекад скупи тестови, зашто сам ја да наручим све ове тестове ако неће променити оно што ја радим? " Могли бисте да тврдите да их не наручујете, јер сада нећете само гледати и чекати, већ ћете имати више анксиозности ако знате да имате ризичне карактеристике. С друге стране, омогућава нам да пацијенту пружимо бољи осећај за оно што ће се десити са њиховом болестом. Дакле, мислим да је контроверзно да ли је изван академског окружења потребно да добијете ове тестове у време дијагнозе ако нећете дјеловати на њима. Али, опет, очигледно ће помоћи у предвиђању и давање пацијенту бољи осећај за оно што ће се вјероватно догодити током времена.

Мислим да је врло битно добити бар ФИСХ тест. А други тест који је старомодан, али и јефтин и даје прогностичке информације, оно што зовемо бета-2 микроглобулин (Бета 2 М) је протеин који се налази на површини многих ћелија. Овај тест помаже у процени прогресије одређених карцинома). Мислим да оне које можемо добити сигурно, и можемо га добити у тренутку када пацијент захтева лијечење, јер то може утицати на избор лијечења с временом које долази.

Други тест који смо увијек увијек аутоматски добијамо јесте ЦД38. Најчешћи начин на који постављамо дијагнозу ЦЛЛ-а код некога кога сумњамо је слање неке периферне крви на оно што се зове лабораторија проточне цитометрије. И то гледа на спектар протеина на површини ћелије. А специфичан спектар протеина идентификује ове лимфоците као ЦЛЛ ћелије. Лако је додати још један тест протеина на истом панелу. И пошто је то начин на који откривамо ЦД38, то је оно што називамо протоком, то је сада на већини лабораторијских ЦЛЛ панела. Тако да смо прилично добијали ЦД38 аутоматски. Бета-2 микроглобулин је јефтин и јефтин тест. И онда сигурно ако пацијент захтева терапију, волимо да знамо њихове абнормалности ФИСХ-а. Али, опет, мислим да то није јасно ако желите да их набавите, јер једна особа може да тврди: "Па, не иде да промените оно што радите у овом тренутку ", а други би могао да каже:" Па, стварно ми помаже да кажем пацијенту како ће веровати да ће се понашати. "

Андрев:

Долазимо вратите се на то, јер, уосталом, постоји дебата и рекли сте да је то контроверзно.

Др. О'Бриен, да разумемо када постоји одлука за лечење, које су сада терапије прве линије које су вам на располагању?

Др. О'Бриен:

Пре двадесет година, све што смо заиста имали био је хлорамбуцил (Леукеран), који је орално средство које је релативно лако толерисати и може смањити количину болести, али скоро никада не дође до особе до потпуне ремисије. Дакле, није тако ефективна као неке нове терапије или комбинације које имамо.

Оно што је следеће било је флударабин (Флудара), а то се показало као веома ефикасан агенс. А оно што сада откривамо јесте да су неке од комбинација ефикасније. Дакле, сада постоје три суђења која су показала да је комбинација флударабина и циклофосфамида (Цитокан, Неосар) и других хемотерапеутских агенаса донекле слична хлорамбуцилу, да је ова комбинација флударабина и циклофосфамида ефикаснија од флударабина.

Тада имамо још један категорија лијекова названа моноклонска антитела. И ово нису истински хемотерапије. Ово су заправо протеини који су дизајнирани да се прикључе на комплементарне протеине на површини ЦЛЛ ћелије. И пошто на хиљадама протеина на површини ЦЛЛ ћелије постоје многи који би могли бити циљани. До сада имамо два антитела која циљају различите протеине. Један се зове ритуксимаб (Ритуксан), а други се зове Кампат (алемтузумаб). А то су ефикасни лекови.

А сада идемо у комбинације. И оно што смо открили је да ако комбинујемо флударабин са ритуксимабом, са или без циклофосфамида, добијамо боље резултате него ако користимо само флударабин. Дакле, данас имамо неколико различитих третмана. Наиме, преселили смо се из хлорамбуцила у флударабин у моноклонска антитела како бисмо комбиновали неке од њих и истовремено их дали.

Андрев:

И истраживање је да ли и ако комбинујете моноклонска антитела, то има ефективност.

Др. О'Бриен:

Апсолутно. Било је суђења, наша властита а потом још једна из Чикага, која је комбиновала два антитела, ритуксимаб и Цампатх, и тако је то једна друга стратегија.

Андрев:

Раније овог мјесеца разговарао сам са др. Петером Хиллменом, Стручњак ЦЛЛ из Велике Британије, о неким новијим вијестима о лијечењу пацијената раније против традиционалног сата и чекања. Хајде да слушамо.

Желео бих да се поздравим др Петер Хиллмен, познатог ЦЛЛ специјалисте у Енглеској. Др. Хиллмен је консултантски хематолог у Леедс Теацхинг болницама, НХС Труст у Уједињеном Краљевству. Има клинички и истраживачки интерес за хроничним ЦЛЛ, посебно у развоју нових третмана. Др. Хиллмен, добродошли назад на ХеалтхТалк.

Др. Хиллмен:

Андрев, хвала. Задовољство ми је што ћу вам поново разговарати.

Андрев:

Др. Хиллмен, били сте водећи истраживач на студијама Цампата (алемтузумаб) за ЦЛЛ. У Сједињеним Државама, Цампатх је одобрен за лечење Б-ћелијског ЦЛЛ код пацијената који су били третирани са агенсима за алкиловање и нису успели терапију флударабином (Флудара). Прошлог децембра на највећем састанку на вашем пољу, АСХ или Америчком друштву за хематологију, представили сте фазу ИИИ студије о Цампату који се користи као један агент. Учесници у студији били су пацијенти са ЦЛЛ који раније нису примили терапију, али који су захтевали лечење због прогресије болести.

Др. Хиллмен, шта је било значајно у вези са резултатима те студије за људе који живе са ЦЛЛ који још нису били лечени?

Др. Хиллмен:

Као што знате, Цампатх или алемтузумаб су одобрени 2001. године. На основу одобрења, сложили смо се да извршимо рандомизирано суђење против једне од две одобрене терапије, а ова студија коју смо представили у децембру јесте упоређивање Цампата интравенозно - сада га користимо субкутано - у поређењу са хлорамбуцилом (Леукеран), одобреном терапијом прве линије.

Оно што смо показали јесте да је постојао знатно већи степен одговора, и укупна стопа одговора и потпуна стопа ремисије: 24 проценат са Цампатомом у поређењу са 2% са хлорамбуцилом. И постојало је значајно веће преживљавање без прогресије - време до следећег третмана - за пацијенте третиране са Цампатх-ом у поређењу са хлорамбуцилом.

Андрев:

Дакле, хлорамбуцил (Леукеран) је био стандардни ЦЛЛ третман широм света године, а Цампатх је одобрен за пацијенте касније. Пробали сте је као један агент користећи типичну интравенозну испоруку, иако, како сте рекли, сада се често користи углавном као субкутано убризгавање и изгледа боље када се пореди са главе до главе против хлорамбуцила. Хиллмен:

То је тачно. То није било велико изненађење за већину људи са интересовањем за ЦЛЛ да би Цампат био ефикаснији од хлорамбуцила. Али оно што је било импресивно у студији је био профил нежељеног ефекта Цампата био много бољи него што смо раније видели када се лек користио касније у болести.

Андрев:

Ок. Да ли неки од ових података тврди да би бар неки пацијенти требали бити третирани раније, а не гледати и чекати, или оно што неки од нас зову и бринемо, то је био ЦЛЛ приступ толико година?

Др. Хиллмен:

Да, много смо радили са Цампатом. Подкутани Кампат изгледа да је подједнако ефикасан као и интравенски путеви и боља толеранција од стране пацијената. Подаци који смо презентирали не значи да желимо да пацијенте третирамо раније него што смо раније радили. Још увек нема доказа да ће пацијенти који су интервенисали у фази А, чак и они са лошим ризичним особинама које сада можемо идентификовати, побољшати њихов исход на дужи рок. Мислим да оно што нам студија говори је да можемо да употребимо Цампатх рано у болести и да је безбедно употребимо. Можемо га користити код пацијената са лошим ризиком, као што су они са пацијентима са 17п брисањем, што предвиђа лош одговор на хемотерапију. Изгледа да се Цампат боље бави тим болесницима од нормалних третмана.

А такође мислим да је оно што нас сада веома интересује употреба Цампата-а за консолидацију ремисије. Дакле, за пацијенте који реагују на нормалну или конвенционалну хемотерапију базирану на флударабину, чини се да можемо након тога користити Цампатх да покушамо уклонити детектабилну болест испод нивоа детекције.

Андрев:

Па, без обзира на изабрану терапија, где смо сада тестирали да утврдимо да ли је терапија била успешна?

Др. Хиллмен:

Оно што ми зовемо комплетном ремисијом у ЦЛЛ-у користи само микроскоп и физички преглед пацијента, а не тражење веома ниских нивоа болести. Дакле, пацијент може бити у потпуној ремисији и још увијек има пуно ЦЛЛ-а које још увек можемо открити. Тако смо током последњих неколико година померали третман ЦЛЛ-а како бисмо покушали да дођемо до много нижих нивоа болести, испод нивоа које можемо детектовати проточном цитометријом или молекуларним тестовима.

Недавно смо сарађивали са велику групу лабораторија из целог света како би се стандардизовала процена минималне резидуалне болести или веома низак ниво ЦЛЛ у крви иу сржи. И управо смо развили консензус који омогућава свим лабораторијама широм света са неким искуством проточне цитометрије да би могли да открију најмање једну ЦЛЛ ћелију у 10.000 нормалних бијелих крвних зрнаца. Ово ће постати нова дефиниција за комплетну ремисију у нашим клиничким испитивањима док се крежемо напред.

Андрев:

Да ли је сигурно рећи да ако можете лијечити или лијечити након лијечења нижи ниво болести након што сте га мерили са доследним стандардом да би неко имао дуже ремисије? Хиллмен:

У свим суђењима која смо урадили тамо где је мерена минимална резидуална болест, пацијенти који постигну негативан тест, па испод нивоа детекције, имају бољи опстанак него пацијенти који то не постижу ниво. Сада тестирамо најбољи начин да дођемо до нивоа који се могу детектовати. Очигледно је потребно да смањимо токсичност било којих третмана које пружамо. И онда морамо урадити рандомизирана испитивања која ће једном заувек доказати да је постизање МРД (минималне резидуалне болести), негативна ремиссион, најадекватнија крајња тачка третмана.

Андрев:

Стога студије идући да квантификујете све ово, али ви сте посветили свој живот овом, Др. Хиллмен. Одакле седите, да ли сте оптимистични да ми мијењамо курс ЦЛЛ-а и проширујемо преживљавање и побољшамо квалитет живота?

Др. Хиллмен:

Сигуран сам да терапије које користимо утичу на опстанак пацијената са ЦЛЛ. Постоји неколико ствари које имају драматичан утицај на третман ЦЛЛ-а. Пре свега, болест можемо боље разумјети. Ми можемо идентификовати пацијенте који ће реаговати на одређене терапије и можда неће реаговати на друге терапије. То нам омогућава да на најприкладније третмане дамо најприкладније пацијенте и тако избјегнемо непотребне нежељене ефекте. Такође се крећемо на доста дубље ремисије гдје је то прикладно. И вјерујем да ће поље прећи на консолидацију ремисија, а потом чак и на одржавање ремисије како би преварио преживљавање на много дуже трајање него што смо нашли у прошлости. Зато сам врло оптимистичан што имамо много више оружја за лијечење ЦЛЛ-а.

У нашој сопственој пракси и сигуран сам у многим другим ЦЛЛ центрима широм свијета, имамо неколико лијекова у развоју који су у потпуности ново. Бар ће неки од њих вероватно имати утицај на опстанак пацијената са ЦЛЛ.

Андрев:

Др. Хиллмен, добили смо доста е-маил питања о нашој теми данас. Паул из Рицхмонд-а, Виргиниа каже да је пацијент са брисањем 11к са скоро нормалним нивоима крви и рекао: "Ја сам веома заинтересован за ову тему. Нисам видио објављене студије које указују на то да је рано лечење корисно". Волио би да чује за податке. Посебно ми је занимљиво да ли такав третман има потенцијал да буде куративан и како истраживачи процењују компромис између потенцијалних користи, вероватно у укупном преживљавању, насупрот ризику створеном имунолошком супресијом, што, претпостављам, ранији третман или било који ЦЛЛ третман узрокује. "

Дакле, доктор Хиллмен, питао се о ранијем поступку и у његовом случају - брисање 11к - да ли би то било корисно?

Др. Хиллмен:

Мислим да је Паул изнео пуно занимљивих тачака. Пре свега, говоримо о брисању од 17п као лошу ознаку која се налази у вашем ЦЛЛ-у. Имамо друге маркере, од којих су неке добре. На пример, губитак дела хромозома 13 је добра функција ризика. Губитак хромозома 11, или како каже 11к брисање, је умјерено лоша особина, а не на исти ниво као и 17п.

У овом тренутку нема доказа који би указивали на то да треба лијечити пацијенте као Павла раније него што смо конвенционално желели. Многи од нас су пратили пацијенте са брисањем 11к и 17п брисањем који су у раном стадијуму, а они могу предузети веома дуг период пре него што напредују до тачке захтијевања терапије. Дакле, није неизбјежно да ће пацијентима бити потребно лијечење у року од годину или двије године или убрзо након дијагнозе.

Тренутно немамо доказа да раније лијечимо пацијенте, односно када су рани стадијуми , чак и ако имају релативно лоше карактеристике ризика, заправо ће утицати на преживљавање.

Да би одговорили на други део Павловог питања о томе како процењујемо компромис између бенефиција и ризика, то захтева веома пажљиво дизајниране клиничке студије у укупном преживљавању и времену до следећег третмана. И очигледно морамо узети у обзир ризик од инфекција и других ризика повезаних са лечењем.

Постоје две серије суђења које развијају различите групе у свијету. Постоје пробни тестови за пацијенте са раном стадијумом болести да узму оне који имају веће ризичне карактеристике и да виде да ли третирање ових пацијената раније побољшава исход за те пацијенте.

Сада постоји неколико приступа различитих група које узимају. На пример, можемо користити третмане базиране на хемотерапији како би покушали да третирамо пацијенте у раној фази, или можемо користити третмане или комбинације засноване на антибиотици. И разне групе широм света покушавају да мешају ове третмане и надамо се да ћемо у наредних неколико година имати податке из тих истраживања у раној фази.

Такође вршимо и друге групе, изводимо студије третмана у Цампату-у ради консолидације ремисија, нарочито код пацијената са лошим ризиком и потребним су насумичним тестирањем да би се доказале предности тог приступа.

Андрев:

Узмимо још једно питање. Ово је написао Стеве, а он је у Магнолији, у Арканзасу. Пише: "Дијагнозиран сам са ЦЛЛ-ом 2002. године и узимао шест месеци флударабина, Цитокан (цицлопхоспхамиде), Ритукан (ритуксимаб), (такође назван и ФЦР третман). Ремиссион трајао до септембра 2006. Сада су моји лимфоцити на 70 посто, тромбоцити падају испод критичног нивоа и беле крвне групе су мало високе. У супротном, ја сам асимптоматичан. Који тестови, ако их има, треба да се покрену да би се одлучили да ли да се лечите или не? " Хиллмен:

Ниједан од биолошких тестова који ми имамо, неће нам помоћи да одлучимо да ли требамо лијечити пацијенте као што је Стеве у овом тренутку. Мој приступ је био покушати да третирамо пацијенте пре него што почну, али још није рано. Дакле, ако уопште нема симптома, асимптоматичан је и његов број тромбоцита трчи око стотину на доњем крају, онда мислим да бих вероватно пратио пацијенте као што је Стеве неко време само да би били сигурни да ствари напредују. > Чим буде јасно да болест напредује, онда је вредно размислити о поновном третману у том тренутку. Не желимо да дођемо до базе где неко захтева трансфузију или има инфекције. Стварно желимо да их третирамо кад су физички веома способни. У некоме као што је Стеве, који је имао врло добру ремисију или разумно продужену ремисију након ФЦР-а, вриједи поново размишљати о лијечењу пацијента са истим типом лечења, јер често можете добити добре ремисије које могу бити опет трајне.

На сцени за поновну обраду, размислио бих о потрази за абнормалностима хромозома, као што је 17п или 11к брисање, јер то може промијенити врсту лијечења које можда желимо дати пацијенту.

Андрев:

Др. Хиллмен, поменули сте моноклонална антитела, они који имају "маб" на крају, као алемтузумаб или Цампатх, где мислите да то иде? Рекли сте пре неколико минута о комбиновању хемотерапија антителима или комбиновању антитела. Где смо кренули док гледате у своју кристалну лопту?

Др. Хиллмен:

Ако упоредимо ЦЛЛ са другим леукемијама и лимфомима које успјешно третирамо, оно што стварно треба размотрити јесте комбиноване хемотерапијске приступе. А најбоље комбинације су лекови који не користе исти начин убијања ћелије. Многе наше хемотерапије, флударабин (Флудара), средства за алкилацију, иако имају нешто различите активности, раде на сличан начин. Предност антитела је да раде на потпуно другачији начин за хемотерапију. Због тога је веома логично, а код других болести смо успјешно доказали да комбинација хемотерапије и антитела додаје њему умјесто сам.

Осјећам да лекови који долазе могу радити на трећем путу у поређењу са антитела и хемиотерапија, и на крају нам могу допустити да имамо много ефикаснијих комбинација лечења, а надамо се да ће лечити пацијенте без веома интензивних третмана као што је трансплантација.

Андрев:

Др. Петер Хиллмен, желимо вам добро у наставку истраживања, и хвала вам што сте се поново придружили на ХеалтхТалк-у.

Др. Хиллмен:

Хвала, Андрев. Задовољство је да разговарам са вама.

Андрев:

Др. О'Бриен, умјесто да пређеш на исту тачку с тобом, има ли неког коментара о томе шта је Др. Хиллмен рекао?

Др. О'Бриен:

Не, слажем се са свиме што је рекао. Мислим да је додирнуо и неке од тема које смо мало и мало дотакли.

Андрев:

Добро. Звучи као да истраживачки центри сарађују и разговарају једни са другима, и стварно покушавате да прикупите податке о томе да ли би неки људи требали бити раније третирани. Али то не звучи као да си спреман да повучеш окидач на то. Још увек гледате на симптоме. И онда, наравно, када започнете лечење, покушате да оборите болест до најнижег нивоа.

Др. О'Бриен:

То је баш тачно.

Андрев:

Разговарали смо мало о овим суђењима у комбинацији моноклонских антитела и нових комбинованих третмана. Али постоје ли други на хоризонту - можда и ФДА-одобрени, још увек у клиничким испитивањима - да само желите да ставите на наш радар, јер након свега има људи попут мене, хвала богу, дуго времена живите са ЦЛЛ-ом. Да ли смо у лечењу или не, желимо да знамо шта је тамо или шта долази.

Др. О'Бриен:

Да. У суђењима је заправо пуно нових лекова. Само ћу споменути пар који су далеко дужине, гдје су утврђене дозе, а не врло рана суђења гдје нисмо сигурни шта је доза.

У клиничким испитивањима постоје два нова антитела. И раније сам поменуо да можете технички имати много антитела, јер на ћелији постоји много различитих протеина. Једно од нових антитела назива се лумиликсимаб, а то се везује за различите протеине него било ритуксимаб (Ритуксан) или алемтузумаб (Цампатх). И то антитело је тестирано на тестовима прве фазе, и тамо тражимо ефективну дозу. И нашли смо доза која изгледа да је активна са врло минималном токсичношћу. Типично, токсичност је баш као што видите са ритуксимабом. Понекад људи добијају реакције попут грознице и мрзлице и сличних ствари са првом дозом, јер је то странски протеин, а затим обично са каснијим дозирањем уопште не видите пуно на начин токсичности. Тако да је завршена студија прве фазе. Недавно је извршено комбиновано испитивање где је постављено питање: "Ако додамо ово антитело ФЦР [флударабину, Цитокан (цицлопхоспхамиде), Ритукан (ритуксимаб)] код људи који већ имају пропустили су своју прву терапију - тако да ово није пацијент који се само лијечи први пут - може ли побољшати резултате које добијамо када користимо ФЦР код пацијената који су опстали? " То суђење изгледало је врло обећавајуће. Комплетна стопа ремисије била је око 50% у поређењу са око 25% са ФЦР.

Имајте на уму сваки пут када се повучете - ако користите исти режим - можда ћете добити одговоре, али они не морају нужно бити добри. И то је зато што су ћелије које доводе до рецидива преживеле и су отпорније. Дакле, ово суђење је изгледало охрабрујуће. Сада постоји рандомизирана мултицентрична студија, где ће се пацијенти са релапседом ЦЛЛ рандомизовати да примају ФЦР плус или минус лумиликимаб. Неки људи ће добити антитело и неки неће. Разлог за рандомизовано испитивање је да се дефинитивно зна ако га додавање ФЦР-у побољшава резултати. Још једно антитело које се налази у клиничким испитивањима је ХуМак-ЦД20, који је антитело које циља исти протеин као ритуксимаб, али - бар у лабораторији студије - чини се да може бити ефикаснија од ритуксимаба. Дакле, утврђена је доза, и тренутно постоји вишеструко суђење у току. Ово није рандомизовано испитивање, тако да ће сви у овом суђењу добити ово антитело. Али пацијенти који се квалификују за суђење су пацијенти који су ватростални (не реагују) на флударабин и рефракторни за алемтузумаб или Цампатх. Ова два антитела су далеко далеко, јер је доза утврђена и кључни тестови су у току или су управо започели. Још један лек који није моноклонско антитело - то је потпуно другачија врста лијека - зове се леналидомид или Ревлимиб. Овај лек је већ одобрен од стране ФДА (Фоод анд Друг Администратион) за још два имунолошка малигнитета, али не и за ЦЛЛ. Одобрен је у мултипли мијелом и подскуп пацијената са миелодиспластичким синдромом.

На Америчком удружењу за хематологију су презентиране двије студије које је поменуо Др. Хиллмен. Оба ова испитивања су користила благо различите дозе лека, али оба испитивања су показала да код пацијената са релапседом ЦЛЛ ово може бити врло ефикасан третман за њихову болест. Није без нежељених ефеката. Може смањити број крвних слика као што је хемотерапија, тако да морамо гледати број тромбоцита и неке од ствари које морамо учинити када користимо хемотерапију. Али, у оба ова суђења било је веома лијепих реакција.

Постоје и други тестови који гледају друге нове агенсе. Интересантна тачка - и то је тачно за леналидомид - јесте да неки од лекова који су у новим пробама имају потпуно нове механизме деловања. Они нису агенси за хемотерапију, и нису моноклонска антитела. То су лекови који раде потпуно другачије.

Ово је увек атрактивно за љекара и клиничких истраживача јер је наду ако пронађете лек који функционише врло другачије, неће бити унакрсног отпора. Другим речима, када пацијент није успио да примени једну хемотерапију, обично је мање вероватно да ће имати добар одговор на другу хемотерапију. Ако можемо развити лекове у потпуно одвојеној категорији, чак и ако ћелије постану отпорне на неке од лекова које имамо на располагању, можда они неће бити отпорни на неке од ових нових категорија лијекова.

Андрев:

Ако неко са дијагнозом ЦЛЛ-а има консултације са специјалистом ЦЛЛ-а, као што сте ви, јер локални онкологи, као што су значајни, можда нису у томе, и можда немају приступ истим суђењима. О'Бриен:

Апсолутно. Предност барем добијања мишљења од специјалиста је да лекари у заједници, који могу бити врло добри, морају третирати много различитих болести. Они лече све врсте рака и не могу знати најфиније, најниже детаље сваког рака, јер би то било превише. Дакле, предност одласка специјалисти је да је та особа специјалиста. Они заиста знају све што треба знати о болести и могу да дају препоруке.

Понекад су те препоруке управо оно што је препоручио локални лекар, али понекад нису, поготово у сложенијим случајевима. Рак је очигледно озбиљна дијагноза, и са било каквом озбиљном дијагнозом разумно је добити мишљење стручњака.

Андрев:

Ево питања од Целије, која се налази у Сијетлу и пише: "Шта је стандардни хеми режим за лечење ЦЛЛ-а, и где би се Цампатх уклапао?"

Др. О'Бриен:

То је контроверзно, јер постоје многи режими који су тестирани сада. Постоји режим који је развио Мицхаел Кеатинг код МД Андерсон-а: флударабин, циклофосфамид, ритуксимаб (ФЦР).

Постоји комбинација флударабина и ритуксимаба, а затим постоји нова комбинација која се некад користи под називом ПЦР (пентостатин, циклофосфамид, ритуксимаб), где "П" означава пентостатин умјесто флударабин.

Проблем је што ниједан од ових режима није упоређиван у рандомизираним испитивањима. Дакле, кад год покусате да упоредите податке из одвојених испитивања, једно главно питање је колико су пацијенти упоредиви? Другим речима, ако имате пацијенте са много болестнијом стадијумом болести или старијим пацијентима или пацијентима са високим ризичним особинама у једном суђењу, а не у другом, то вам може дати нижу стопу одговора у једном испитивању у поређењу са другим суђењима . А можете рећи: "Режим А је очигледно бољи од режима Б." Док то можда није случај. Можда је популација пацијената неједнака. Дакле, уз то упозорење, сви тим режимима су имали веома високу стопу одговора - 90 процената - али, наравно, оно што стварно желимо су потпуне ремисије. Сада када заправо имамо режиме где можемо добити комплетне ремисије, желимо да урадимо боље од тога код неких од ових веома осјетљивих тестова који откривају минималну резидуалну болест.

Ако погледате комплетне ремисије, јасно је да имају била је највиша код ФЦР, око 70 процената, ау распону од 40 до 45 процената са другим режимима. Али у ПЦР режиму - ово је управо представљено на састанку Америчког друштва за хематологију - имају пацијенте са напреднијим болестима у поређењу са режимом који смо објавили. Дакле, постоје разлике у популацији пацијената, али јасно је да је режим који је произведен до сада највећа стопа ремиссиона била ФЦР режим.

Андрев:

Ок. Да ли бисте можда могли додати Цампата неким од ових раније?

Др. О'Бриен:

Добро. Иако је то до сада најбољи режим, а 70 одсто пацијената добија потпуну ремисију, што то значи да 30 одсто не чини. Дакле, још увек постоји простор за побољшање. Може се размотрити различите стратегије за побољшање одговора на ФЦР. Један од начина на који истражујемо је додавање три дозе алемтузумаба у ФЦР режим сваког месеца. Дакле, то је оно што називамо ЦФАР (циклофосфамид, флударабин, алемтузумаб, ритуксимаб). Добићете "А" унутра зато што "А" означава алемтузумаб.

То је у клиничким студијама. Заиста, још је рано да се зна да ли ће то бити бољи од ФЦР-а у одређеном подскупу пацијената.

Андрев:

Хајде да узмемо телефонско питање. Ово је Линда из Пенсилваније. Добродошли у ХеалтхТалк, Линда. У ваздуху сте.

Линда:

Да ли бисте пацијенте у мојој старосној групи различито или агресивни према нашим годинама? Сада имам 49 година. Дијагнозиран сам на 47.

Др. О'Бриен:

Да и не. Ми и даље користимо исти приступ. У млађем пацијенту који има рану фазу болести, посебно ако су асимптоматски, ми их не третимо само зато што су млађи. Рекла сам својим пацијентима да чак и ако имате болести стадијума случајно откривене јер сте имали рутински физички и немате никакве ризичне особине, вероватно нећеш ићи цијели живот без лијечења, чак и ако имаш врло споро болест.

С друге стране, не бих говорио о третманима, јер је уверено да ће се од 10 година од сада третмани довољно развити да оно што сада радимо неће бити оно што радимо тада. То је сигурно тачно за третман сада у односу на пре 10 или 15 година. Дакле, не морамо нужно другачије приступити млађим пацијентима, али свакако им дозволити да знају да иако имају индолентну болест, на основу чињенице да су млади вероватно ће живети довољно дуго да би се у одређеном тренутку лечили у времену.

Андрев:

Сам из Миллбуриа из Массацхусеттса написао је: "Када се одлучим за лечење, желим први пут провући кућу, другим речима, ПЦР (полимеразна ланчана реакција) негативан. Могу ли рано лечење повећати моје шансе за такав исход, или да ли је боље да чекају нове терапије? "

Др. О'Бриен:

То је веома важно питање. Уистину, у 80-им годинама је било суђења,

Пошаљите Ваш Коментар